La cartella clinica informatizzata (CCE) rappresenta la naturale evoluzione della cartella clinica cartacea. La cartella cartacea è divenuta sempre più voluminosa, con documenti provenienti da moltissime fonti in cui risulta sempre più difficile trovare tempestivamente l’informazione necessaria, anche perché attualmente la gran parte della diagnostica è disponibile solo su supporti informatici.
Nasce così l’esigenza di digitalizzare la cartella clinica, in risposta alla complessità dell’organizzazione che richiede un adeguato sistema informativo a garanzia di efficienza e di efficacia.
Il passaggio dal cartaceo al digitale ha offerto al processo diagnostico terapeutico – assistenziale, un valore aggiunto di notevole importanza.
Pertanto, la cartella clinica informatizzata è un documento ufficiale che contiene informazioni sufficienti atte ad identificare, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità dell’assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie. Questo strumento ottimizza la gestione e il controllo della salute basati sull’uso, la trasmissione ed il confronto di una grande quantità di dati, informazioni e conoscenze eterogenee. Il processo d’informatizzazione della cartella clinica è stato un passaggio complesso, in quanto in molti ambiti l’assenza di percorsi standard per la cura di specifiche patologie hanno richiesto all’IT uno sforzo
non trascurabile per adattare la stessa ad ogni casistica.
Ad ogni modo, si è riusciti ad uniformare e generare uno standard il più ampio e funzionale possibile, dando comunque la possibilità, alla direzione sanitaria, di personalizzare dinamicamente ogni sezione della stessa. Attraverso la strutturazione della CCE si è ottenuto uno strumento per la gestione organica che è riuscito a garantire ulteriormente l’elevata qualità dei processi clinici di tipo diagnostico-terapeutici. Possiamo sicuramente affermare che, con l’adozione della cartella informatizzata, viene garantita alla struttura ed allo staff medico un completo controllo dei dati e dei percorsi di cura implementati.
I vantaggi della CCE sono riassumibili in:
A. Supporto alla gestione sanitaria del paziente
B. Sistema di alert sulla gestione e sul paziente
C. Supporto alla pianificazione e valutazione delle cure
D. Integrazione operativa tra i professionisti sanitari che intervengono per la cura del paziente (percorso diagnostico – terapeutico-assistenziale)
E. Strutturazione dei dati per consentire eventuali studi scientifici e ricerche cliniche future
F. Semplifica l’attività di formazione del personale medico
G. Rapida intelligibilità dei dati tra sistemi eterogenei e non
H. Piena gestione del costo del paziente
I. Favorisce la protezione legale dei dati del paziente e dell’azienda sanitaria massimizzando la tracciabilità di ogni operazione
J. Semplificazione del concetto di rintracciabilità e la cronologia delle operazione eseguite sul paziente e sul percorso di cura
K. Supporto alla protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria
La CCE è un sistema informatico che consente di gestire ed evolvere in modo corretto il percorso di cura di un paziente. Inoltre offre innumerevoli vantaggi di gestione organizzativa ed operativa. La raccolta strutturata dei dati normalmente copre i seguenti ambiti: anamnesi, rilevazione dei fabbisogni infermieristici, esame obiettivo, diari sanitari, gestione dei referti, esami diagnostico-specialistici, gestione del ciclo del farmaco, attività di nursing, gestione del percorso chirurgico, gestione della lettera di dimissione, gestione della continuità assistenziale, gestione dei documenti amministrativi.
Beniamino Talamo
